ذیابیطس کی ادویات: میٹفارمین (Metformin)، جی ایل پی-1 ایگونسٹس (GLP-1 Agonists)، ایس جی ایل ٹی 2 انہبیٹرز (SGLT2 Inhibitors) اور مزید

ذیابیطس کی دوائیوں کے علاج (pharmacotherapy) میں پچھلی چار دہائیوں کے مقابلے میں گزشتہ ایک دہائی میں زیادہ تبدیلیاں آئی ہیں۔ جو چیز کبھی مرحلہ وار ترتیب ہوا کرتی تھی: میٹفارمین، سلفونائل یوریا، انسولین: اب ایک انفرادی انتخاب بن چکی ہے، جس میں ادویات کی کلاسیں (جی ایل پی-1 ریسیپٹر ایگونسٹس [GLP-1 receptor agonists]، ایس جی ایل ٹی 2 انہبیٹرز [SGLT2 inhibitors]، ڈوئل جی آئی پی/جی ایل پی-1 ایگونسٹس [dual GIP/GLP-1 agonists]) خون میں گلوکوز کے کنٹرول کے ساتھ ساتھ دل اور گردوں کے تحفظ کے لیے بھی منتخب کی جاتی ہیں۔

یہ گائیڈ ذیابیطس کی ادویات کے بڑے گروہوں، موجودہ نائس (NICE) اور امریکن ڈائبٹیز ایسوسی ایشن (ADA) کے رہنما اصولوں کی سفارشات، اور ہر ایک سے کیا توقع رکھی جائے، اس کی وضاحت کرتی ہے: بشمول ضمنی اثرات، نگرانی، اور وہ صورتیں جہاں ایک کلاس کو دوسری پر ترجیح دی جاتی ہے۔

یہ صفحہ تعلیمی مقاصد کے لیے ہے۔ یہ آپ کے جی پی (GP)، ذیابیطس کی ماہر نرس، یا اینڈوکرائنولوجسٹ کے ذاتی مشورے کا متبادل نہیں ہے۔ اپنے نسخہ تجویز کرنے والے معالج سے بات کیے بغیر ذیابیطس کی کوئی دوا کبھی شروع، بند یا تبدیل نہ کریں۔

میٹفارمین (Metformin): بیشتر بالغ افراد کے لیے اب بھی پہلی ترجیح (first-line)

یہ کیسے کام کرتی ہے: میٹفارمین جگر سے خارج ہونے والے گلوکوز کی مقدار کو کم کرتی ہے، عضلات اور چربی میں انسولین کی حساسیت کو معمولی حد تک بہتر بناتی ہے، اور آنتوں میں گلوکوز کے جذب ہونے کی رفتار سست کرتی ہے۔ یہ انسولین کے اخراج کو تحریک نہیں دیتی، اس لیے اکیلے استعمال پر اس میں خون میں شکر کی کمی (ہائپوگلائسیمیا) کا خطرہ نہ ہونے کے برابر ہوتا ہے۔

یہ کب استعمال ہوتی ہے: نائس (NICE NG28) نئی تشخیص شدہ ٹائپ 2 ذیابیطس والے بیشتر بالغ افراد کے لیے ابتدائی دوا کے طور پر میٹفارمین کی سفارش کرتی ہے۔ جب معیاری میٹفارمین معدے اور آنتوں کے ضمنی اثرات کا سبب بنے تو موڈیفائیڈ ریلیز ("MR") والی تیاری ایک متبادل ہو سکتی ہے۔

عام ضمنی اثرات: متلی، اسہال، پیٹ کی تکلیف: اگر خوراک بتدریج بڑھائی جائے تو یہ علامات عام طور پر چند ہفتوں میں ٹھیک ہو جاتی ہیں۔ طویل مدتی استعمال وٹامن B12 کی سطح کو کم کر سکتا ہے، اس لیے وقفے وقفے سے B12 کا ٹیسٹ کروانا معقول ہے۔

احتیاطیں: گردوں کی دائمی بیماری (eGFR 30 سے 59) میں خوراک کو ایڈجسٹ کیا جانا چاہیے اور جب eGFR 30 سے کم ہو تو اس سے گریز کرنا چاہیے۔ پانی کی کمی (dehydration) پیدا کرنے والی شدید بیماری کے دوران، بعض صورتوں میں آیوڈینیٹڈ کنٹراسٹ امیجنگ سے پہلے، اور بڑی سرجری کے آس پاس اسے عارضی طور پر روک دیا جانا چاہیے: آپ کی ہیلتھ کیئر ٹیم آپ کو بتائے گی کہ ایسا کب کرنا ہے۔

ایس جی ایل ٹی 2 انہبیٹرز (SGLT2 inhibitors): دل اور گردوں کا تحفظ

اس کلاس کی ادویات: ایمپاگلیفلوزن (Empagliflozin)، ڈیپاگلیفلوزن (dapagliflozin)، کیناگلیفلوزن (canagliflozin)، ارٹوگلیفلوزن (ertugliflozin)۔ روزانہ ایک بار گولی کی صورت میں لی جاتی ہیں۔

یہ کیسے کام کرتی ہیں: یہ گردے کی پروکسمل ٹیوبیول میں گلوکوز کے دوبارہ جذب ہونے کے عمل کو روکتی ہیں، جس کے نتیجے میں اضافی گلوکوز پیشاب کے ذریعے خارج ہو جاتا ہے۔ یہ طریقہ کار بلڈ پریشر کو بھی کم کرتا ہے اور وزن میں معمولی کمی لاتا ہے۔

یہ کیوں اہم ہیں: قلبی اور گردوں کے نتائج کے بڑے رینڈمائزڈ ٹرائلز (EMPA-REG OUTCOME، DAPA-HF، DAPA-CKD، EMPEROR-Reduced/Preserved، CREDENCE، EMPA-KIDNEY) نے مسلسل دل کی ناکامی (ہارٹ فیلیر) کی وجہ سے ہسپتال داخلے، گردے کے دائمی مرض کے بگاڑ، اور قلبی اموات میں کمی کو ظاہر کیا ہے۔ نتیجے کے طور پر، جب کسی کو پہلے سے قلبی بیماری، ہارٹ فیلیر، یا گردے کا دائمی مرض لاحق ہو تو اب ایس جی ایل ٹی 2 انہبیٹرز کو پہلی اضافی دوا (یا میٹفارمین کے ساتھ ہی بنیادی دوا) کے طور پر تجویز کیا جاتا ہے: چاہے ان کا HbA1c ہدف کے مطابق ہی کیوں نہ ہو۔

عام ضمنی اثرات: جنسی اعضا کا فنگل انفیکشن / تھرش (Candida): خاص طور پر خواتین اور غیر ختنہ شدہ مردوں میں: اور پیشاب کی نالی کے انفیکشنز (UTIs) میں اضافہ۔ بوڑھے افراد یا ڈائیوریٹکس (پیشاب آور ادویات) لینے والے افراد میں جسم کے سیال کی مقدار میں ہلکی سے معتدل کمی (volume depletion)۔

اہم خطرہ: معمول سے کم خون میں گلوکوز کی سطح پر ڈائیبیٹک کیٹوسیڈوسس (DKA) کا ہونا (جسے "euglycaemic DKA" کہا جاتا ہے)۔ سرجری کے آس پاس، طویل فاقہ کشی، بہت کم کاربوہائیڈریٹ والی خوراک، یا شدید بیماری کے دوران یہ خطرہ زیادہ ہوتا ہے۔ مریضوں کو علامات (متلی، الٹی، پیٹ میں درد، تیز تیز سانس لینا) سے آگاہ ہونا چاہیے اور انہیں بتایا جانا چاہیے کہ دوا کو کب عارضی طور پر روکنا ہے۔

جی ایل پی-1 ریسیپٹر ایگونسٹس (GLP-1 receptor agonists)

اس کلاس کی ادویات: سیماگلوٹائڈ (Semaglutide) (اوزیمپک [Ozempic]: ہفتہ وار انجیکشن؛ رائیبیلسس [Rybelsus]: روزانہ کھانے والی دوا؛ ویگووی [Wegovy]: وزن میں کمی کے لائسنس کے ساتھ)، ڈیولاگلوٹائڈ (dulaglutide [Trulicity])، لیراگلوٹائڈ (liraglutide [Victoza, Saxenda])، ایکسیناٹائڈ (exenatide)۔ زیادہ تر ہفتہ وار انجیکشن ہیں۔

یہ کیسے کام کرتی ہیں: یہ آنت کے ہارمون جی ایل پی-1 کی نقل کرتی ہیں، جو کھانے کے ردعمل میں انسولین کے اخراج کو تحریک دیتا ہے، گلوکاگون کو دباتا ہے، معدہ خالی ہونے کی رفتار کو سست کرتا ہے، اور بھوک کم کرتا ہے۔ اس کا نتیجہ کھانے کے بعد گلوکوز میں کمی اور بہت سے افراد کے وزن میں نمایاں کمی کی صورت میں نکلتا ہے۔

یہ کیوں اہم ہیں: قلبی نتائج کے ٹرائلز (LEADER، SUSTAIN-6، REWIND، SELECT) نے دل کے بڑے منفی واقعات میں کمی دکھائی ہے۔ ٹائپ 2 ذیابیطس کے انتظام میں جی ایل پی-1 ایگونسٹس کا ابتدائی مراحل میں استعمال بڑھ رہا ہے، خاص طور پر جب وزن میں کمی علاج کا ایک مقصد ہو یا جب قلبی خطرہ زیادہ ہو۔

عام ضمنی اثرات: متلی، الٹی، قبض یا اسہال: عام طور پر دوا شروع کرتے وقت اور خوراک میں ہر اضافے کے بعد سب سے زیادہ ہوتے ہیں، اور وقت کے ساتھ ساتھ بہتر ہو جاتے ہیں۔ انجیکشن والی جگہ پر ردعمل ہلکے ہوتے ہیں۔

اہم پہلو: وزن میں نمایاں کمی جزوی طور پر چربی اور جزوی طور پر بغیر چربی کے عضلاتی وزن (lean mass) پر مشتمل ہوتی ہے، اس لیے پٹھوں کو برقرار رکھنے کے لیے مزاحمتی ورزش (resistance training) اور مناسب پروٹین کا استعمال اہم ہے۔ جانوروں کے مطالعے میں میڈولری تھائرائیڈ کینسر سے متعلق اس کلاس کا ایک انتباہ موجود ہے؛ انسانوں میں اس کے ثبوت غیر یقینی ہیں لیکن جن افراد کی ذاتی یا خاندانی تاریخ میڈولری تھائرائیڈ کارسینوما یا MEN2 کی ہو ان میں یہ دوائیں نہیں دی جاتیں۔ شدید لبلبے کی سوزش (acute pancreatitis) شاذ و نادر ہے لیکن معلوم ہے۔

ڈوئل جی آئی پی/جی ایل پی-1 ایگونسٹس (Dual GIP/GLP-1 agonists): ٹرزپیٹائڈ (tirzepatide)

یہ کیا ہے: ٹرزپیٹائڈ (Tirzepatide [Mounjaro]) جی ایل پی-1 اور جی آئی پی دونوں ریسیپٹرز پر کام کرتی ہے۔ ٹائپ 2 ذیابیطس میں SURPASS پروگرام اور موٹاپے میں SURMOUNT پروگرام نے آمنے سامنے کے موازنے میں سیماگلوٹائڈ کے مقابلے میں HbA1c اور وزن میں زیادہ کمی ظاہر کی۔ SURMOUNT-1 نے سب سے زیادہ خوراک پر اوسطاً تقریباً 21% وزن میں کمی کا مظاہرہ کیا۔

ضمنی اثرات کا دائرہ کار جی ایل پی-1 ایگونسٹس سے ملتا جلتا ہے۔ طویل مدتی قلبی نتائج کا ڈیٹا ابھی مکمل ہو رہا ہے۔

ڈی پی پی-4 انہبیٹرز (DPP-4 inhibitors)

اس کلاس کی ادویات: سیٹاگلیپٹن (Sitagliptin)، لِناگلیپٹن (linagliptin)، ایلوگلیپٹن (alogliptin)، سیکساگلیپٹن (saxagliptin)، ولڈاگلیپٹن (vildagliptin)۔ روزانہ کی گولیاں۔

یہ اس اینزائم کو روک کر جو قدرتی جی ایل پی-1 کو توڑتا ہے، اس کے اثر کو طویل کرتی ہیں۔ یہ وزن پر اثر انداز نہیں ہوتیں اور جسم ان کو باآسانی برداشت کرتا ہے، اور ان میں خون میں شکر کی کمی (ہائپوگلائسیمیا) کا خطرہ نہ ہونے کے برابر ہوتا ہے۔ گلوکوز پر ان کا اثر معتدل ہوتا ہے۔ ان کا تعلق گلوکوز کم کرنے کے علاوہ قلبی تحفظ سے ثابت نہیں ہے، اس لیے وہ عام طور پر اس وقت منتخب کی جاتی ہیں جب جی ایل پی-1 ایگونسٹس یا ایس جی ایل ٹی 2 انہبیٹرز مناسب نہ ہوں۔

سلفونائل یوریاز (Sulfonylureas)

اس کلاس کی ادویات: گلیکلازائیڈ (Gliclazide) برطانیہ (UK) میں سب سے زیادہ استعمال ہوتی ہے؛ دیگر جگہوں پر گلیمپیرائڈ (glimepiride) اور گلیپیزائیڈ (glipizide)۔

سلفونائل یوریاز لبلبے سے انسولین کے اخراج کو تحریک دیتی ہیں۔ وہ سستی ہیں اور گلوکوز کو کم کرنے میں موثر ہیں، لیکن وہ وزن میں اضافے کا سبب بنتی ہیں اور خون میں شکر کی کمی (ہائپوگلائسیمیا) کا نمایاں خطرہ رکھتی ہیں: خاص طور پر بوڑھے افراد، گردے کے دائمی مرض میں مبتلا افراد، یا ان لوگوں میں جو کھانا چھوڑ دیتے ہیں۔ نائس (NICE) کے بیشتر طریقہ کار میں اب انہیں پہلی اضافی دوا کے طور پر استعمال نہیں کیا جاتا لیکن جب لاگت یا مخصوص عدم برداشت کی وجہ سے نئی ادویات نامناسب ہوں تو اب بھی ان کا کردار موجود ہے۔

پائیوگلیٹازون (Pioglitazone)

ایک تھائیازولیڈینیڈیون (thiazolidinedione) جو انسولین کی حساسیت کو بہتر بناتی ہے۔ HbA1c کو کم کرنے میں موثر ہے اور نان الکوحلک فیٹی لیور کی بیماری میں مددگار ہو سکتی ہے، لیکن وزن میں اضافے، سیال کے رکنے (ہارٹ فیلیر میں اس سے گریز کریں)، اور ہڈیوں کے ٹوٹنے (فریکچر) کے بڑھتے ہوئے خطرے کا سبب بنتی ہے۔ مثانے کے کینسر کا امکان بعض مطالعات میں رپورٹ ہوا ہے اور یہ بدستور بحث کا موضوع ہے۔ آج کل اس کا استعمال کم ہوتا ہے، لیکن انسولین کے خلاف مزاحمت اور فیٹی لیور والے مخصوص مریضوں میں یہ اب بھی مفید ہے۔

انسولین (Insulin)

یہ کب استعمال ہوتی ہے: ٹائپ 1 ذیابیطس میں ہمیشہ۔ ٹائپ 2 ذیابیطس میں، انسولین اس وقت شامل کی جاتی ہے جب کھانے والی اور بغیر انسولین والی انجیکشن تھراپیاں مزید کافی نہ رہیں۔ حمل کے دوران ذیابیطس میں، انسولین (اکثر میٹفارمین کے ساتھ) اس وقت معیاری علاج ہے جب صرف خوراک سے خون میں گلوکوز ہدف کے دائرے میں نہ رہے۔

اہم طریقے (Regimens):

• صرف بیسل (Basal-only): ایک طویل عمل کرنے والا انجیکشن (مثلاً glargine، degludec، detemir): اکثر ٹائپ 2 ذیابیطس میں سب سے پہلے شامل کیا جاتا ہے۔
• بیسل-بولس (Basal-bolus): طویل عمل کرنے والی انسولین کے ساتھ ہر کھانے پر تیزی سے عمل کرنے والی انسولین: ٹائپ 1 ذیابیطس کے لیے سب سے معیاری طریقہ (gold standard)۔
• پہلے سے ملی ہوئی (Pre-mixed): روزانہ دو بار لیا جانے والا ایک مقررہ تناسب کا آمیزہ: سہولت بخش لیکن لچک کم۔
• انسولین پمپس اور خودکار انسولین ترسیل (Automated Insulin Delivery - AID): پمپ کے ذریعے مسلسل جلد کے نیچے انجیکشن (subcutaneous infusion)، جسے ہائبرڈ کلوزڈ لوپ سسٹم کے طور پر مستقل گلوکوز مانیٹرنگ کے ساتھ تیزی سے جوڑا جا رہا ہے۔ نائس (NICE) اور این ایچ ایس (NHS) نے ٹائپ 1 ذیابیطس کے لیے AID سسٹمز تک رسائی کو وسیع کر دیا ہے۔

علاج کا انتخاب کیسے کیا جاتا ہے: جدید الگورتھم

موجودہ نائس NG28 (اور ADA کے معیار نگہداشت) دوسری دوا کا انتخاب صرف HbA1c پر نہیں بلکہ فرد کے مطابق کرتے ہیں:

• پہلے سے تشخیص شدہ قلبی بیماری، ہارٹ فیلیر، یا گردے کا دائمی مرض → ایس جی ایل ٹی 2 انہبیٹر پہلی اضافی دوا (یا میٹفارمین کے ساتھ پہلی لائن کے طور پر)۔ اگر گلوکوز یا وزن میں مزید کمی کی ضرورت ہو تو جی ایل پی-1 ایگونسٹ شامل کریں۔
• موٹاپا ایک بنیادی تشویش ہے → ترجیحی اضافی دوا کے طور پر جی ایل پی-1 ریسیپٹر ایگونسٹ یا ڈوئل ایگونسٹ۔
• لاگت سب سے بڑی رکاوٹ ہے → سلفونائل یوریا بدستور ایک معقول دوسری دوا ہے۔
• کھانے والی ادویات کے باوجود HbA1c ہدف سے کافی زیادہ ہے → مریض کی ترجیح، وزن، اور رسک پروفائل (یا مجموعی خطرے کے درجے) کے لحاظ سے انسولین یا جی ایل پی-1 ایگونسٹ۔

ذیابیطس کی ادویات کے بارے میں مزید پڑھیں

علاج کے وسیع جائزہ سے ادویات کی مخصوص کلاسوں، ضمنی اثرات، اور حفاظتی سوالات کی طرف بڑھنے کے لیے شواہد پر مبنی ادویات کی ان گائیڈز کا استعمال کریں۔

• میٹفارمین کی بنیادی باتیں: پہلی لائن کا علاج، عام ضمنی اثرات، اور یہ کب مناسب نہیں ہو سکتی۔
• ایس جی ایل ٹی 2 انہبیٹرز: دل اور گردوں کا تحفظ: یہ دوائیں HbA1c سے بڑھ کر کیوں اہمیت رکھتی ہیں۔
• گردوں کے تحفظ کے لیے ایس جی ایل ٹی 2 انہبیٹرز: گردوں کے فائدے کا جائزہ اور نگرانی کیسے کی جاتی ہے۔
• ذیابیطس کے لیے اوزیمپک (Ozempic): سیماگلوٹائڈ کی بنیادی باتیں، فوائد، احتیاطیں، اور علاج کی توقعات۔
• اوزیمپک کے ضمنی اثرات، کنٹرا انڈیکیشنز، اور انتباہات: عملی حفاظتی نکات اور مشورہ کب طلب کیا جائے۔
• اوزیمپک اور سرجری: سرجیکل اور نسخہ تجویز کرنے والی ٹیم کے ساتھ بات چیت کے لیے سرجری سے پہلے اور بعد کے سوالات۔
• Semaglutide اور tirzepatide: دل کے نتائج پر ایک مشاہداتی مطالعہ ہمیں کیا بتا سکتا ہے: جی ایل پی-1 تھراپی کے لیے قلبی نتائج کے شواہد۔
• جی ایل پی-1 ایگونسٹس اور گردوں کا تحفظ: گردوں کے تحفظ کے ابھرتے ہوئے شواہد اور یہ نگہداشت کے فیصلوں میں کیسے شامل ہوتے ہیں۔
• سفر اور انسولین: اسٹوریج، اوقات کار، طبی سامان، اور دوروں کی منصوبہ بندی۔
• انسولین پمپ بمقابلہ روزانہ متعدد انجیکشنز: ترسیل کے طریقوں کے درمیان انتخاب۔

اکثر پوچھے جانے والے سوالات

کیا جی ایل پی-1 ایگونسٹس طویل مدتی استعمال کے لیے محفوظ ہیں؟

طویل ترین قلبی نتائج کے ٹرائلز نے تقریباً 5 سے 6 سال تک مریضوں کی نگرانی کی ہے اور دل کے مستقل فوائد اور قابل قبول برداشت کو ظاہر کیا ہے۔ سب سے عام طویل مدتی مسئلہ وزن میں تیزی سے کمی کے ساتھ پٹھوں اور ہڈیوں کی کثافت کا نقصان ہے، یہی وجہ ہے کہ مزاحمتی ورزش اور مناسب پروٹین پر زور دیا جاتا ہے۔ کچھ ادویات (لیراگلوٹائڈ، ایکسیناٹائڈ) کے لیے حقیقی دنیا کا تجربہ اب ایک دہائی سے زیادہ ہو چکا ہے۔

کیا مجھے زندگی بھر دوا لینی پڑے گی؟

ضروری نہیں۔ جو لوگ ٹائپ 2 ذیابیطس کی تشخیص کے پہلے 6 سال کے اندر وزن میں نمایاں کمی (عام طور پر 10 سے 15 کلوگرام) حاصل کر لیتے ہیں، وہ بعض اوقات تمام ادویات لینا چھوڑ سکتے ہیں اور بیماری کے ٹھہراؤ / موقوف ہونے (remission) کے معیار پر پورا اترتے ہیں: خون میں گلوکوز کم کرنے والی ادویات کے بغیر 3+ ماہ تک HbA1c کا 48 mmol/mol (6.5%) سے کم برقرار رہنا۔ یہ منظم کم کیلوری والے پروگراموں، بیریاٹرک سرجری، یا مسلسل طرز زندگی کی سخت تبدیلیوں کے ذریعے سب سے زیادہ ممکن ہے۔

کیا ایس جی ایل ٹی 2 انہبیٹرز اور جی ایل پی-1 ایگونسٹس کو یکجا کیا جا سکتا ہے؟

جی ہاں، اور زیادہ قلبی یا گردوں کے خطرے والے افراد کے لیے یہ امتزاج تیزی سے معیاری بنتا جا رہا ہے۔ ادویات کی یہ دونوں کلاسیں بالکل مختلف طریقہ کار کے ذریعے کام کرتی ہیں اور ہارٹ فیلیر، گردے کی کارکردگی، اور HbA1c پر ان کے اثرات بڑی حد تک باہمی طور پر بڑھنے والے (additive) ہیں۔

اگر مجھے ضمنی اثرات کا سامنا ہو تو کیا کروں؟

اپنے نسخہ تجویز کرنے والے معالج کو بتائیں۔ ذیابیطس کی ادویات کے زیادہ تر ضمنی اثرات خوراک سے وابستہ اور قابل واپسی ہوتے ہیں۔ اکثر پہلا قدم دوا کو مکمل طور پر روکنے کے بجائے خوراک میں بتدریج اضافے کو سست کرنا ہوتا ہے۔ متبادل کے بغیر دوا کو اچانک روک دینا گلوکوز کو تیزی سے بڑھا سکتا ہے: کسی بھی تبدیلی کو اپنی ہیلتھ کیئر ٹیم کے ساتھ مل کر طے کریں۔

کیا جینرک (generic) ورژن دستیاب ہیں؟

میٹفارمین، گلیکلازائیڈ، پائیوگلیٹازون، اور زیادہ تر انسولینز (بایوسیمیلر کی شکل میں) وسیع پیمانے پر جینرک کے طور پر دستیاب ہیں۔ زیادہ تر ایس جی ایل ٹی 2 انہبیٹرز اور جی ایل پی-1 ایگونسٹس اب بھی پیٹنٹ کے تحت ہیں، لیکن کچھ مارکیٹوں میں بایوسیمیلرز اور جینرکس ظاہر ہونا شروع ہو رہے ہیں: آپ کا فارماسسٹ آپ کے نسخے کے لیے سب سے سستے مساوی متبادل کے بارے میں مشورہ دے سکتا ہے۔

انگلش ماخذ کے مطابق اس کا جائزہ نائس (NICE NG28)، اے ڈی اے اسٹینڈرڈز آف کیئر 2026 (ADA Standards of Care 2026)، اور بی این ایف (BNF) کے مطابق لیا گیا ہے۔ آخری جائزہ: مئی 2026۔